Об утверждении форм учетных документов Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и классификатора граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, признании утратившим силу...

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2010 N 570

Cтр. 1



________________________________________
наименование организации здравоохранения
                                                                      Форма
             КАРТА ПЕРВИЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ И ПЕРЕРЕГИСТРАЦИИ <*>
1. Код организации здравоохранения по ОКПО ________________________________
2. Дополнительный код _____________________________________________________
3. Номер карты регистрации ________________________________________________
4. Дата регистрации ____.____._______
5. Фамилия, собственное имя, отчество _____________________________________
6. Дата рождения ____.____._______
7. Группа первичного учета ________________________________________________
8. Группа риска ___________________________________________________________
9. Паспорт гражданина Республики Беларусь, свидетельство о рождении, другой
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ________ N _________________ выдан (дата) ____.____._______
10. Личный номер __________________________________________________________
11.  Удостоверение пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других
радиационных аварий серия ______________ N _________________________ выдано
(дата) ____. ____. _______
12. Код классификатора граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской
АЭС, других радиационных аварий
13. Статья льгот __________________________________________________________
                  Нахождение в зоне воздействия радиации
14. Первый раз: Страна ____________________ Область _______________________
Район _______________________ Сельский совет ___________________ Населенный
пункт _______________________ с ____.____._______ по ____.____._______
15.  Цель  пребывания:  постоянное жительство, постоянная работа, служебная
командировка, сельскохозяйственные работы, отдых, прочее
16. Второй раз: Страна ____________________ Область _______________________
Район _______________________ Сельский совет ___________________ Населенный
пункт _______________________ с ___. ____. _______ по ____. ____. ______
17.  Цель  пребывания:  постоянное жительство, постоянная работа, служебная
командировка, сельскохозяйственные работы, отдых, прочее.
18. Третий раз: Страна ____________________ Область _______________________
Район _______________________ Сельский совет ___________________ Населенный
пункт _______________________ с ___. ____. _______ по ____. ____. ______
19.  Цель  пребывания:  постоянное жительство, постоянная работа, служебная
командировка, сельскохозяйственные работы, отдых, прочее.
     --------------------------------
     <*>  Заполняется  для  лиц,  подлежащих  включению  в  Государственный
регистр  лиц,  подвергшихся  воздействию  радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской  АЭС,  других радиационных аварий, согласно Закону Республики
Беларусь  от  6 января 2009 года "О социальной защите граждан, пострадавших
от   катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС,   других  радиационных  аварий"
(Национальный  реестр  правовых  актов  Республики Беларусь, 2009 г., N 17,
2/1561).
                                                          Оборотная сторона
                               Родители <**>
20. Мать: (фамилия, собственное имя, отчество) ____________________________
Дата рождения ____.____._______ Группа учета ______ Группа риска __________
21. Отец: (фамилия, собственное имя, отчество) ____________________________
Дата рождения ____.____._______ Группа учета ______ Группа риска __________
22. Сведения о регистрационных изменениях в Госрегистре:
┌───────────┬───────────┬──────────────┬───────────┬──────────────────────┐
│           │           │              │           │Почтовый индекс,адрес:│
│           │    Код    │              │           │   область, район,    │
│   Дата    │организации│Дополнительный│  N карты  │   сельский совет,    │
│регистрации│  по ОКПО  │     код      │регистрации│  населенный пункт,   │
│           │           │              │           │ улица, дом, корпус,  │
│           │           │              │           │       квартира       │
├───────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────────┤
│           │           │              │           │                      │
├───────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────────┤
│           │           │              │           │                      │
├───────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────────┤
│           │           │              │           │                      │
├───────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────────┤
│           │           │              │           │                      │
└───────────┴───────────┴──────────────┴───────────┴──────────────────────┘
             Изменение фамилии, собственного имени и отчества,
                    документов, удостоверяющих личность
23. Дата изменения ____.____._______
24. Фамилия, собственное имя, отчество ____________________________________
25.  Паспорт  гражданина  Республики  Беларусь,  свидетельство  о рождении,
другой документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ______ N ____________________ выдан (дата) ____.____._________
26. Дата изменения ____.____._______
27. Фамилия, имя собственное, отчество _________________________________
28.  Паспорт,  свидетельство  о  рождении,  другой документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
серия ______ N ____________________ выдан (дата) ____.____._________
                   Изменение удостоверения пострадавшего
29.  Удостоверение пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других
радиационных аварий серия _________________ N ______________________ выдано
(дата) ____.____._______
30. Статус пострадавшего ________ 31. Статья льгот ________
32.  Удостоверение пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других
радиационных аварий серия _________________ N ______________________ выдано
(дата) ____.____._______
33. Статус пострадавшего ________ 34. Статья льгот ________
     --------------------------------
     <**> Заполняется   для  детей,  отнесенных к 4 и 6 группам  первичного
учета.
     Примечания:
     1.  Карта  первичной  регистрации  и  перерегистрации  (далее  - Карта
регистрации)    заполняется    на    каждого   гражданина,   самостоятельно
обратившегося  или  впервые  выявленного  организациями  здравоохранения по
месту их жительства или пребывания.
     2.  Карта  регистрации  заполняется  на  основании паспорта гражданина
Республики   Беларусь   (свидетельства  о  рождении)  или  иного документа,
удостоверяющего  личность лица, и документов, подтверждающих пребывание его
на  территории  радиоактивного  загрязнения, и хранится в медицинской карте
амбулаторного  больного (форма N 025/у-07), истории развития ребенка (форма
N 112/у-07) (далее - медицинская карта).
     3. При изменении места жительства (места пребывания) лица, включенного
в Государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других  радиационных  аварий  (далее -
Госрегистр), медицинская  карта  (или  переводной  эпикриз  из  медицинской
карты) вместе  с  Картой  регистрации  должна передаваться   в  организацию
здравоохранения  по  новому  месту жительства (месту пребывания).
     4.  В  организации  здравоохранения  по новому месту жительства (месту
пребывания)  этому  лицу  присваивается  новый  регистрационный  номер,  не
повторяющийся  в данной организации, заполняются сведения о регистрационных
изменениях    в    Госрегистре   Карты   регистрации   и   при   отсутствии
автоматизированной  системы  обработки  информации  Госрегистра оформляется
"Лист перерегистрации".
     5.  До  ввода  сведений  о  перерегистрации  в базу данных Госрегистра
организация  здравоохранения  запрашивает у вышестоящего уровня Госрегистра
сведения  на  получение  из  республиканской базы данных информации о вновь
взятом на учет лице.
     6. Вся текстовая информация Карты регистрации записывается разборчиво,
на русском языке, числовые величины записываются арабскими цифрами.
     7.  Все  даты  записываются арабскими цифрами в следующей очередности:
число, месяц и четыре цифры года (например, 15.06.2004).
     8.  В  случае  отсутствия данных  или  если данные неизвестны в строке
проставляется прочерк.
     9.  В  пункте  1  Карты  регистрации  проставляется  код  организации,
осуществляющей     регистрацию     в    Госрегистре    пострадавшего,    по
общереспубликанскому  классификатору  предприятий  и  организаций  (далее -
ОКПО).
     10.  Пункт  2  Карты  регистрации  организациями,  имеющими  код  ОКПО
(являющимися юридическими лицами), не заполняется.
     11.  Для организаций, не имеющих самостоятельного кода ОКПО, в пункт 1
заносится   код  ОКПО  головной  организации,  а  в  пункте  2  указывается
дополнительный код.
     12.  В  пункте 3 Карты регистрации записывается регистрационный номер,
присвоенный  лицу,  включаемому в Госрегистр. Регистрационные номера разных
лиц не должны совпадать в данной организации.
     13.  В  пункте  4  Карты  регистрации  записывается  дата регистрации,
которая является датой заполнения Карты регистрации.
     14. В пункте 5 Карты регистрации указываются фамилия, имя собственное,
отчество регистрируемого лица полным текстом печатными буквами.
     15.  Пункт  6  Карты  регистрации включает число, месяц и год рождения
регистрируемого лица.
     16. В пункте 7 Карты регистрации указывается группа первичного учета в
соответствии  с  пунктом  8  Инструкции о порядке организации диспансерного
обследования  граждан,  пострадавших  от  катастрофы  на Чернобыльской АЭС,
других   радиационных   аварий,  утвержденной  постановлением  Министерства
здравоохранения  Республики Беларусь от 16 марта 2010 г. N 28 (Национальный
реестр  правовых  актов  Республики  Беларусь,  2010  г.,  N  107, 8/22249)
(далее  -  Инструкция  о  порядке  организации  диспансерного  обследования
граждан,   пострадавших   от   катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС,  других
радиационных аварий).
     17. Если регистрируемое лицо можно отнести к разным группам первичного
учета, то ему присваивается группа с меньшим номером.
     18.  В  пункте 8 Карты регистрации записывается соответствующая группа
повышенного  радиационного  риска (группа риска) в соответствии с пунктом 9
Инструкции   о  порядке  организации  диспансерного  обследования  граждан,
пострадавших  от  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других  радиационных
аварий.
     19.  В  пункте  9  Карты  регистрации  подчеркивается  или вписывается
документ,  удостоверяющий личность, в соответствующих позициях записываются
серия, номер и дата выдачи представленного документа.
     20.  В пункте 10 Карты регистрации указывается 14-значный персональный
номер  из  документа,  удостоверяющего  личность  регистрируемого лица. Для
детей, имеющих свидетельство о рождении, данный пункт не заполняется.
     21.  В  пункте  11  Карты регистрации записываются серия, номер и дата
выдачи  удостоверения (справки) пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС, другой
радиационной аварии.
     22.  В  пункте 12 Карты регистрации записывается код из классификатора
граждан, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС, других радиационных аварий.
     23.  В  пункте  13  Карты  регистрации должен быть указан номер статьи
льгот в соответствии с Законом Республики Беларусь от 6 января 2009 года "О
социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС,
других  радиационных аварий" (Национальный реестр правовых актов Республики
Беларусь,  2009  г.,  N 17, 2/1561) (далее - Закон Республики Беларусь от 6
января  2009 г. "О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на
Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий").
     24.  В  пунктах  14,  16,  18  Карты регистрации записываются названия
страны,  области,  района, сельского совета, населенного пункта для каждого
пребывания  в  зоне  воздействия  радиации. Также проставляются даты начала
нахождения  в  зоне  воздействия  после катастрофы на ЧАЭС и даты выезда из
зоны воздействия.
     25.  Если  адрес  постоянного  места  жительства  с  момента аварии не
изменялся, то дата выезда из зоны воздействия не проставляется.
     26.  В  пунктах  15,  17,  19 Карты регистрации подчеркивается одна из
перечисленных целей пребывания в зоне радиационного загрязнения.
     27.  Сведения   о   родителях   заполняются   для   детей  4 и 6 групп
первичного   учета,   если   они  (или  один  из  них)  зарегистрированы  в
Госрегистре.
     28.  В  пунктах  20  -  21 Карты регистрации в соответствующие позиции
печатными  буквами  полным  текстом записываются фамилия, собственное имя и
отчество,  дата  рождения,  группа  первичного  учета  и группа повышенного
радиационного риска матери и отца соответственно.
     29.  Сведения  о регистрационных изменениях в Госрегистре вносятся при
перемене места жительства лица, включенного в Госрегистр. Медицинская карта
вместе   с   Картой   регистрации   должна   быть  передана  в  организацию
здравоохранения   по   новому   месту   жительства,   где   и   заполняются
регистрационные данные.
     30.  В  соответствующие  графы  таблицы  пункта  22  Карты регистрации
записываются:
     дата регистрации в новой организации здравоохранения;
     код организации по ОКПО, проводящей повторную регистрацию;
     код   ОКПО   и   дополнительный   код   для  организаций,  не  имеющих
самостоятельного кода ОКПО;
     новый   регистрационный   номер,   присвоенный   регистрируемому,   не
повторяющийся в данной организации;
     почтовый  индекс  отделения  связи,  обслуживающего  данный населенный
пункт;
     адрес:  область,  район, сельский совет, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира.
     31.  В  пунктах  23 и 26 Карты регистрации записывается дата изменения
фамилии, имени или отчества зарегистрированного.
     32.  В  пунктах  24  и  27  Карты регистрации печатными буквами полным
текстом записываются новые фамилия, имя и отчество.
     33. В пунктах 25 и 28 Карты регистрации подчеркивается или вписывается
новый  документ,  удостоверяющий личность, записываются серия, номер и дата
выдачи нового документа.
     34.  Пункты  29  -  34  Карты  регистрации заполняются в случае замены
документа,  подтверждающего  статус  пострадавшего  от  катастрофы на ЧАЭС,
других радиационных аварий.
     35.  В  пунктах  29 и 32 Карты регистрации записываются серия, номер и
дата  выдачи  нового  документа,  в  пунктах  30  и  33  Карты  регистрации
проставляется  код из классификатора граждан, пострадавших от катастрофы на
ЧАЭС,  других  радиационных  аварий, согласно  приложению  6   к настоящему
приказу, в пунктах 31 и 34 Карты регистрации указывается номер статьи льгот
в  соответствии  с  Законом  Республики  Беларусь  от  6  января 2009 г. "О
социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС,
других радиационных аварий".


________________________________________
наименование организации здравоохранения
                                                            Форма N 33/10/1
               ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ КАТАСТРОФЫ
             НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ
┌─────────┬──────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐
│   Код   │Код формы │Дата регистрации │ Код организации │ Дополнительный код │
│фрагмента│          │  в Госрегистре  │     по ОКПО     │                    │
├─────────┼──┬───────┼──┬──────────────┼──┬──────────────┼──┬─────────────────┤
│    0    │1 │33101  │2 │              │3 │              │4 │                 │
├─────────┴──┴───────┴──┴──────────────┴──┴──────────────┴──┴─────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │            ИДЕНТИФИКАЦИЯ            │       Код фрагмента 1       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Номер карты регистрации              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Фамилия                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Собственное имя                      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Отчество                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Пол (мужской - 1, женский - 2)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Дата рождения (дд.мм.гггг)           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│7.       │Почтовый индекс ________ Область __________________                │
│         │Район __________________                                           │
│         │Сельский совет _____________________ Населенный                    │
│         │пункт ______________________                                       │
│         │Улица ____________________________________ Дом ______ Корпус _____ │
│         │Квартира _____                                                     │
├─────────┼─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│8.       │Группа первичного учета              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼──────┬─────────┬────────────┤
│9.       │Группа риска                         │  А   │    Б    │     В      │
├─────────┴─────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │  ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ  │       Код фрагмента 2       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Свидетельство о рождении - 2,        │                             │
│         │прочие - 3, паспорт гражданина       │                             │
│         │Республики Беларусь - 4              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Серия                                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Номер                                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Дата выдачи (дд.мм.гггг)             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│5.       │Личный номер                         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│         │                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │     УДОСТОВЕРЕНИЕ (ИЛИ СПРАВКА)     │       Код фрагмента 3       │
│         │     ПОСТРАДАВШЕГО ОТ КАТАСТРОФЫ     │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Серия                                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Номер                                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Дата выдачи (дд.мм.гггг)             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Код из классификатора граждан        │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Статья льгот                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Код стр. │    НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ    │       Код фрагмента 4       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│1.       │Страна _______________ Область __________________                  │
│         │Район ____________________ Сельский совет ____________________     │
│         │Населенный пункт______________________                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│2.       │Цель пребывания в зоне: постоянное   │                             │
│         │жительство - 1, постоянная работа -  │                             │
│         │2, служебная командировка - 3,       │                             │
│         │сельскохозяйственные работы - 4,     │                             │
│         │отдых - 5, прочее - 6                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Дата начала нахождения в зоне        │                             │
│         │(дд.мм.гггг)                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Дата выезда из зоны (дд.мм.гггг)     │                             │
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │   ДИАГНОЗЫ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,    │       Код фрагмента 5       │
│         │    УСТАНОВЛЕННЫХ ДО РЕГИСТРАЦИИ     │                             │
│         │            В ГОСРЕГИСТРЕ            │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│1.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│4.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│7.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │      МАТЬ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА       │       Код фрагмента 6       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Фамилия                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Имя собственное                      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Отчество                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Дата рождения (дд.мм.гггг)           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Группа первичного учета              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Группа риска                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Код стр. │      ОТЕЦ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА       │       Код фрагмента 7       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Фамилия                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Имя собственное                      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Отчество                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Дата рождения (дд.мм.гггг)           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Группа первичного учета              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Группа риска                         │                             │
└─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Лицо, заполнившее лист регистрации _________              ______________
                                    подпись                   Ф.И.О.
Лицо, проверившее лист регистрации _________              ______________
                                    подпись                   Ф.И.О.
     Примечания:
     1.  Лист регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС,
других  радиационных  аварий  (форма  N 33/10/1) (далее - Лист регистрации)
заполняется   в  случае  отсутствия  автоматизированной  системы  обработки
информации Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации
вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других радиационных аварий
(далее   -  Госрегистр), в  государственных  организациях  здравоохранения,
проводящих диспансеризацию данной категории граждан.
     2.  Лист  регистрации заполняется для впервые обратившихся или впервые
выявленных   лиц,   подлежащих   включению  в  Госрегистр  согласно  Закону
Республики  Беларусь  от  6  января 2009 года "О социальной защите граждан,
пострадавших  от  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других  радиационных
аварий"  (Национальный  реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г.,
N  17,  2/1561) (далее - Закон Республики Беларусь от 6 января 2009 года "О
социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС,
других радиационных аварий").
     3. Лист регистрации заполняется организациями здравоохранения по месту
жительства  (месту  пребывания)  указанных  граждан  или  месту оказания им
медицинской   помощи   на   основании   карты   первичной   регистрации   и
перерегистрации,  а также сведений медицинской карты амбулаторного больного
(форма  N  025/у-07),  истории  развития  ребенка  (форма N 112/у) (далее -
медицинская  карта) и передается на автоматизированный уровень Госрегистра,
где хранится в течение года с момента ввода информации в базу данных.
     4.   Вся   текстовая   информация  в  Листе  регистрации  записывается
разборчиво,  на  русском  языке,  числовые  величины  указываются арабскими
цифрами.
     5. Даты записываются арабскими цифрами в следующей очередности: число,
месяц и четыре цифры года (например, 15.06.2004).
     6.  В  случае  отсутствия данных  или  если данные неизвестны в строке
проставляется прочерк.
     7. Информационная часть Листа регистрации разбита на фрагменты, каждый
из которых состоит из ряда строк (элементов).
     8.   Нулевой   фрагмент  является  идентификатором  документа,  первый
фрагмент  является  идентификатором лица, сведения о котором записываются в
Лист регистрации.
     9. В нулевом фрагменте:
     заполнение начинается со второго элемента;
     в элемент 2 записывается дата регистрации в Госрегистре;
     в  элемент 3 проставляется код организации, осуществляющей регистрацию
пострадавшего,   по   общереспубликанскому   классификатору  предприятий  и
организаций (далее - ОКПО);
     элемент  4  для организаций, имеющих код ОКПО (являющихся юридическими
лицами),  не заполняется. Для организаций, не имеющих самостоятельного кода
ОКПО,  в  третий  элемент  заносится  код  ОКПО  головной  организации, а в
четвертом элементе фрагмента указывается дополнительный код.
     10. Во фрагменте "Идентификация":
     в   строке   1   записывается   регистрационный   номер,   присвоенный
регистрируемому  лицу.  Каждому  регистрируемому  лицу присваивается только
один  регистрационный  номер.  Регистрационные  номера разных лиц не должны
совпадать в данной организации;
     в  строках  2  -  7  указываются соответствующие персональные сведения
регистрируемого   лица.   Фамилия,   собственное   имя,  отчество  и  адрес
регистрируемого лица указываются полным текстом печатными буквами;
     в строке 8 записывается номер группы первичного учета в соответствии с
пунктом  8  Инструкции  о  порядке  организации  диспансерного обследования
граждан,   пострадавших   от   катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС,  других
радиационных     аварий,     утвержденной    постановлением    Министерства
здравоохранения  Республики Беларусь от 16 марта 2010 г. N 28 (Национальный
реестр правовых актов Республики Беларусь, 2010 г., N 107, 8/22249);
     в  строку  9 вносится соответствующая группа повышенного радиационного
риска (группа риска).
     11. Во фрагменте "Документ, удостоверяющий личность":
     в строке 1 указывается код документа, предъявленного при регистрации;
     в строках 2 - 4 записываются серия, номер и дата выдачи предъявленного
документа;
     в  строке  5  указывается  14-значный персональный номер из документа,
удостоверяющего   личность   регистрируемого   лица   (для  детей,  имеющих
свидетельство о рождении, данный пункт не заполняется).
     12.   Во  фрагменте  "Удостоверение  (или  справка)  пострадавшего  от
катастрофы":
     в строках 1 - 3 записываются соответственно серия, номер и дата выдачи
документа лица, пострадавшего от катастрофы;
     в строке 4 записывается код из классификатора граждан, пострадавших от
катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий;
     в  строке  5  записывается номер статьи льгот в соответствии с Законом
Республики  Беларусь  от  6  января 2009 года "О социальной защите граждан,
пострадавших  от  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других  радиационных
аварий".
     13. Во фрагменте "Нахождение в зоне воздействия":
     в  строке  1  записываются название страны, области, района, сельского
совета,   населенного   пункта   для   каждого  случая  пребывания  в  зоне
воздействия.  Если адрес постоянного места жительства на момент регистрации
совпадает с местом жительства на момент катастрофы на Чернобыльской АЭС, то
сведения   о   нем   заносятся   в  соответствии  со  строкой  7  фрагмента
"Идентификация";
     в  строке  2 указывается цель пребывания на загрязненной территории (в
зоне), путем проставления одного из перечисленных кодов;
     в  строке  3  проставляется  дата начала нахождения в зоне воздействия
после катастрофы на Чернобыльской АЭС;
     в  строке  4  указывается  дата выезда из зоны воздействия. Если адрес
постоянного  места жительства с момента аварии не изменялся, то строка 4 не
заполняется.
     14.  Во  фрагменте  "Диагнозы  основных  заболеваний, установленных до
регистрации в Госрегистре":
     в строках 1, 4, 7 записывается формулировка наиболее важных диагнозов,
имеющихся  на момент регистрации в Госрегистре, на основании сведений листа
учета заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты. В графе "Код
фрагмента"  строк  1,  4,  7  проставляется  код  диагноза в соответствии с
Международной  статистической  классификацией болезней и проблем, связанных
со здоровьем: МКБ;
     в  строках  2,  5,  8  записывается дата установления соответствующего
диагноза;
     в строках 3, 6, 9 из листа учета заключительных (уточненных) диагнозов
медицинской карты указывается код характера заболевания.
     15. Фрагменты "Мать родившегося ребенка" и "Отец родившегося ребенка":
     заполняются на родителей родившегося ребенка,  включаемого в 4 или 6-ю
группу     первичного   учета,   если    они  (или   один    из   родителей)
зарегистрированы   в   Госрегистре   и  относятся к 1 - 3-й или 6-й группам
первичного учета;
     в строки фрагмента 7 вносятся данные из Карты регистрации, заполненной
на мать ребенка;
     в строки фрагмента 8 вносятся данные из Карты регистрации, заполненной
на отца ребенка.
     16.  В конце документа проставляется подпись и разборчиво записываются
фамилия и инициалы лиц, заполнивших и проверивших Лист регистрации.


________________________________________
наименование организации здравоохранения
                                                            Форма N 34/10/2
                    ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ
┌─────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┐
│   Код   │Код формы│    Дата     │ Отчетный год │     Код     │Дополнительный│
│фрагмента│         │ оформления  │              │ организации │     код      │
│         │         │ листа учета │              │   по ОКПО   │              │
├─────────┼──┬──────┼──┬──────────┼──┬───────────┼──┬──────────┼──┬───────────┤
│    0    │1 │34102 │2 │          │3 │           │4 │          │5 │           │
├─────────┴──┴──────┴──┴──────────┴──┴───────────┴──┴──────────┴──┴───────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │            ИДЕНТИФИКАЦИЯ            │       Код фрагмента 1       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Номер карты регистрации              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Фамилия                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Собственное имя                      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Отчество                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Дата рождения (дд.мм.гггг)           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Группа первичного учета              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│7.       │Личный номер                         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│         │                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │      ДАННЫЕ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ       │       Код фрагмента 2       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Доза внутреннего облучения,          │                             │
│         │рассчитанная по результатам          │                             │
│         │СИЧ-измерений, мЗв/год               │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Дата СИЧ-измерения (дд.мм.гггг)      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Доза внешнего облучения за текущий   │                             │
│         │год, мЗв/год                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Дата измерения (дд.мм.гггг)          │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Доза облучения, полученная при       │                             │
│         │диагностических исследованиях,       │                             │
│         │мЗв/год                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Дата проведения исследования         │                             │
│         │(дд.мм.гггг)                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│7.       │Доза облучения, полученная при       │                             │
│         │диагностических исследованиях,       │                             │
│         │мЗв/год                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8.       │Дата проведения исследования         │                             │
│         │(дд.мм.гггг)                         │                             │
└─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Лицо, заполнившее лист регистрации _________              ______________
                                    подпись                   Ф.И.О.
Лицо, проверившее лист регистрации _________              ______________
                                    подпись                   Ф.И.О.
     Примечания:
     1. Лист учета данных о дозах облучения (форма N 34/10/2) заполняется в
случае   отсутствия   автоматизированной   системы   обработки   информации
Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  других  радиационных  аварий  (далее -
Госрегистр),  в  государственной  организации  здравоохранения,  проводящей
диспансеризацию данной категории граждан.
     2.    Лист    учета   данных   о   дозах   облучения   передается   на
автоматизированный  уровень  Госрегистра,  где  хранится  в  течение года с
момента ввода информации в базу данных.
     3.  Лист  учета  данных  о  дозах  облучения  заполняется на основании
документов,  представленных  пострадавшим,  а также информации, имеющейся в
медицинской  карте  амбулаторного  больного (лист медицинского обследования
комплексной  выездной  бригады,  форма  "Обследование  на  СИЧ", лист учета
рентгенологических исследований).
     4. Вся текстовая информация записывается разборчиво, на русском языке,
числовые величины записываются арабскими цифрами.
     5.  Все  даты  записываются арабскими цифрами в следующей очередности:
число, месяц и четыре цифры года (например, 15.06.2004).
     6. В десятичных дробях целая и дробная части разделяются точкой.
     7.  В  случае  отсутствия данных  или  если данные неизвестны в строке
проставляется прочерк.
     8.  Информационная  часть  документа  разбита  на фрагменты, каждый из
которых  состоит  из  ряда  строк  (элементов).  Нулевой  фрагмент является
идентификатором  документа,  первый фрагмент является идентификатором лица,
сведения о котором записываются в Лист учета данных о дозах облучения.
     9.  Заполнение  информационной  части  документа производится только в
полях "Код фрагмента" правой стороны.
     10. В нулевом фрагменте:
     заполнение начинается со второго элемента;
     в  элемент  2  вносится  дата  оформления  Листа  учета данных о дозах
облучения;
     в элементе 3 указывается год, за который передаются данные о дозах;
     в  элементе  4  проставляется  код  организации, в которой наблюдаемый
состоит  на  учете,  по  общереспубликанскому  классификатору предприятий и
организаций (далее - ОКПО);
     элемент  5  для организаций, имеющих код ОКПО (являющихся юридическими
лицами),  не заполняется. Для организаций, не имеющих самостоятельного кода
ОКПО,  в  четвертый  элемент  заносится  код ОКПО головной организации, а в
пятом элементе фрагмента указывается дополнительный код.
     11. Во фрагменте "Идентификация":
     в   строках  1 - 7  записывается  регистрационный  номер,  присвоенный
обследуемому   лицу,   и   соответствующие  персональные  данные.  Фамилия,
собственное  имя  и  отчество обследуемого лица записываются полным текстом
печатными буквами;
     в  строке  7  указывается  14-значный персональный номер из документа,
удостоверяющего личность регистрируемого.
     12. Во фрагменте "Данные о дозах облучения":
     в   строке   1   записывается  значение  дозы  внутреннего  облучения,
рассчитанное по результатам СИЧ-измерений, в мЗв/год;
     в строке 2 указывается дата СИЧ-измерения за текущий год;
     в  строке  3  записывается значение дозы внешнего облучения за текущий
год в мЗв/год;
     в  строке  4  указывается  дата  измерения  дозы  внешнего облучения в
текущем году. Данные о дозах внешнего облучения вносятся на республиканском
уровне  Госрегистра, поэтому строки 3 и 4 на районном уровне Госрегистра не
заполняются;
     в   строках   5  и  7  на  основании  листа  учета  рентгенологических
исследований медицинской карты амбулаторного больного записывается значение
дозы  облучения,  полученной  при проведении в текущем году диагностических
исследований в мЗв/год;
     в   строках   6  и  8  указывается  дата  проведения  соответствующего
диагностического исследования.
     13.  В конце документа проставляется подпись и разборчиво записываются
фамилия и инициалы лиц, заполнивших и проверивших Лист учета данных о дозах
облучения.


________________________________________
наименование организации здравоохранения
                                                            Форма N 35/10/3
                   ЛИСТ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОВЕДЕННЫХ
                    ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
┌─────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┐
│   Код   │Код формы│    Дата     │ Отчетный год │     Код     │Дополнительный│
│фрагмента│         │ оформления  │              │ организации │     код      │
│         │         │ листа учета │              │   по ОКПО   │              │
├─────────┼──┬──────┼──┬──────────┼──┬───────────┼──┬──────────┼──┬───────────┤
│    0    │1 │35103 │2 │          │3 │           │4 │          │5 │           │
├─────────┴──┴──────┴──┴──────────┴──┴───────────┴──┴──────────┴──┴───────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │            ИДЕНТИФИКАЦИЯ            │       Код фрагмента 1       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Номер карты регистрации              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Фамилия                              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Имя собственное                      │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Отчество                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Дата рождения (дд.мм.гггг)           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Группа первичного учета              │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│7.       │Личный номер                         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│         │                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │              ДИАГНОЗЫ               │       Код фрагмента 2       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│1.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│4.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│7.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8.       │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9.       │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│10.      │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │                  │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘ код МКБ-10       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│11.      │Дата установления (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│12.      │Заболевание острое - 1, хроническое  │                             │
│         │впервые выявленное - 2, хроническое  │                             │
│         │ранее известное вне обострения - 3,  │                             │
│         │обострение хронического - 4,         │                             │
│         │врожденное заболевание - 5           │                             │
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │       ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ        │       Код фрагмента 3       │
│         │        С КАТАСТРОФОЙ НА ЧАЭС        │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Дата рассмотрения (дд.мм.гггг)       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Межведомственный экспертный совет    │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│3.       │Диагноз                              ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Код стр. │            ИНВАЛИДНОСТЬ             │       Код фрагмента 4       │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Дата установления инвалидности       │                             │
│         │(отмены) (дд.мм.гггг)                │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Группа инвалидности: - 1, - 2, - 3,  │                             │
│         │ребенок-инвалид - 4, утрата          │                             │
│         │трудоспособности - 5, инвалидом      │                             │
│         │не признан - 6, ребенок-инвалид      │                             │
│         │ЧАЭС - 7                             │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │
│3.       │Основная причина инвалидности        ││ │ │ │ │ │ код МКБ-10       │
│         │                                     │└─┴─┴─┘.└─┘                  │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.       │Причина инвалидности: общее          │                             │
│         │заболевание - 1, трудувечье - 2,     │                             │
│         │инвалид с детства - 3, инвалид       │                             │
│         │с детства ВОВ - 4, заболевание       │                             │
│         │получено в период военной службы -   │                             │
│         │5, профзаболевание - 7, заболевание  │                             │
│         │(увечье), вызванное катастрофой на   │                             │
│         │ЧАЭС, - 8, инвалид с детства, в связи│                             │
│         │с катастрофой на ЧАЭС - 9, военная   │                             │
│         │травма - 10, заболевание получено    │                             │
│         │при исполнении обязанностей военной  │                             │
│         │службы в связи с катастрофой на ЧАЭС │                             │
│         │и других атомных объектах - 11,      │                             │
│         │другие причины инвалидности - 99     │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.       │Срок инвалидности: на срок - 1,      │                             │
│         │бессрочно - 2                        │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.       │Дата, до которой установлена         │                             │
│         │инвалидность (дд.мм.гггг)            │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│7.       │МРЭК (наименование)                  │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8.       │Номер акта освидетельствования       │                             │
│         │(переосвидетельствования)            │                             │
├─────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                                                             │
├─────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Код стр. │    ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРНОМ    │       Код фрагмента 5       │
│         │       ОСМОТРЕ В ОТЧЕТНОМ ГОДУ       │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.       │Дата прохождения осмотра             │                             │
│         │(дд.мм.гггг)                         │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.       │Отметка о прохождении осмотра:       │                             │
│         │прошел - 1, отказался - 2, выбыл     │                             │
│         │в пределах РБ - 3, выбыл за пределы  │                             │
│         │РБ - 4, выбыл в неизвестном          │                             │
│         │направлении - 5, снят с учета        │                             │
│         │в связи с неподтверждением статуса - │                             │
│         │6, умер - 7                          │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│3.       │Куда выбыл                                                         │
├─────────┼─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│4.       │Дата выбытия (смерти) (дд.мм.гггг)   │                             │
├─────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│         │                                     │┌─┬─┬─┐ ┌─┐                  │

Страницы документа:

Метки:

Похожие документы: