Об утверждении карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.12.2011 N 1267



__________________________________________     Приложение 1
(наименование организации здравоохранения)     к приказу
                                               Министерства здравоохранения
                                               Республики Беларусь
                                               30.12.2011 N 1267
                                                              Форма N 350/у
                                   Карта
           эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
Код больного _______
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) _____________________________
4. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место работы (учебы) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение (холост, женат, гражданский брак) ___________________
9. Фамилия, имя, отчество супруга (супруги) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дети:
┌───┬───────────┬──────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ N │  Ф.И.О.   │Число, месяц, │Дата обследования (по│    Результат, N    │
│п/п│           │ год рождения │   эпидпоказаниям)   │                    │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│1  │           │              │                     │                    │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│2  │           │              │                     │                    │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│3  │           │              │                     │                    │
└───┴───────────┴──────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
В случае рождения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери указать:
Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное) _________________________
Наличие   мероприятий   по  антиретровирусной   профилактике   вертикальной
передачи   Да/Нет
в период беременности ВИЧ-инфицированной женщине   Да/Нет,
в родах   Да/Нет,
новорожденному ребенку   Да/Нет
11. Отношение к группе риска (код) ________________________________________
12. Причина обследования (код) ____________________________________________
13. Результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию:
"__" __________ 20__ г.             _______________________
                                          (результат)
"__" __________ 20__ г.             _______________________
                                          (результат)
"__" __________ 20__ г.             _______________________
                                          (результат)
"__" __________ 20__ г.             _______________________
                                          (результат)
14. Сведения об оперативных вмешательствах и гемотрансфузиях
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
16. Сведения о кроводачах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


┌───┬────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │   Ф.И.О.   │Число, месяц,│ Дата обследования  │    Результат, N     │
│п/п│            │год рождения │                    │                     │
├───┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│1  │            │             │                    │                     │
├───┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│2  │            │             │                    │                     │
├───┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│3  │            │             │                    │                     │
└───┴────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘


┌───┬──────┬────────┬──────┬────────┬────────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │      │        │      │        │Дата проведения │   Данные об обследовании на ВИЧ   │
│   │      │ Число, │      │        │консультирования│                                   │
│ N │      │ месяц, │Адрес,│ Период ├───────┬────────┼───────┬─────────┬───────┬─────────┤
│п/п│Ф.И.О.│  год   │ тел. │контакта│       │        │   В   │         │       │         │
│   │      │рождения│      │  с ___ │  до   │ после  │течение│Дата, N, │Через 6│ Дата, N │
│   │      │        │      │ по ___ │ теста │ теста  │ 1-го  │результат│месяцев│результат│
│   │      │        │      │        │       │        │месяца │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│1  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│2  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│3  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
└───┴──────┴────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┘
19. Сведения об употреблении наркотических веществ:
19.1. вид наркотических веществ и способ употребления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.2. стаж наркотизации ___________________________________________________
19.3. кратность употребления наркотических веществ ________________________
19.4. наркологический учет ________________________________________________
19.5. лечение по поводу наркомании ________________________________________
19.6. сведения  о  лицах,  употребляющих  наркотические  вещества совместно
с ВИЧ-инфицированным:
┌───┬──────┬────────┬──────┬────────┬────────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │      │        │      │        │Дата проведения │   Данные об обследовании на ВИЧ   │
│   │      │ Число, │      │        │консультирования│                                   │
│ N │      │ месяц, │Адрес,│ Период ├───────┬────────┼───────┬─────────┬───────┬─────────┤
│п/п│Ф.И.О.│  год   │ тел. │контакта│       │        │   В   │         │       │         │
│   │      │рождения│      │  с ___ │  до   │ после  │течение│Дата, N, │Через 6│ Дата, N │
│   │      │        │      │ по ___ │ теста │ теста  │ 1-го  │результат│месяцев│результат│
│   │      │        │      │        │       │        │месяца │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│1  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│2  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
├───┼──────┼────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│3  │      │        │      │        │       │        │       │         │       │         │
└───┴──────┴────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┘
20. Перенесенные заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Результаты обследования на парентеральные гепатиты (ВГВ, ВГС,  дата, N,
рез-т)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Причина инфицирования: гомо-, гетеросексуальные контакты,  инъекционное
введение  наркотических  веществ, от матери  ребенку  (нужное подчеркнуть),
другое (указать)
___________________________________________________________________________
23. Предполагаемый источник ВИЧ-инфекции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Ориентировочные сроки заражения:
___________________________________________________________________________
25. Число, месяц, год проведения консультирования "__" __________ 20__ г.
"__" __________ 20__ г.                           "__" __________ 20__ г.
"__" __________ 20__ г.                           "__" __________ 20__ г.
26. С результатами обследования на ВИЧ-инфекцию ознакомлен (а):
"__" __________ 20__ г.   _____________   ______________________
                            (подпись)       (инициалы, фамилия)
Об    уголовной    ответственности    за    распространение    ВИЧ-инфекции
предупрежден(а):
"__" __________ 20__ г.   _____________   ______________________
                            (подпись)       (инициалы, фамилия)
27. Не   ознакомлен  с   результатами   обследования  на  ВИЧ-инфекцию,  не
предупрежден об уголовной ответственности (указать причину)
___________________________________________________________________________
28. Число месяц, год проведения эпидемиологического расследования
"__" __________ 20__ г.
Медицинский
работник      _______________   ___________   _____________________
                (должность)      (подпись)     (инициалы, фамилия)
29. Число, месяц, год постановки на статистический учет
"__" __________ 20__ г.
30. Диагноз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31. Сведения  о передаче информации о пациенте (куда передана, дата и время
передачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Метки:

Похожие документы: