Об утверждении Инструкции о порядке создания и ведения Единого регистра трансплантации

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.03.2013 N 19



СОГЛАСОВАНО
Председатель
Минского городского
исполнительного комитета
          Н.А.Ладутько
01.03.2013

                                               УТВЕРЖДЕНО
                                               Постановление
                                               Министерства здравоохранения
                                               Республики Беларусь
                                               18.03.2013 N 19

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ СОЗДАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ТРАНСПЛАНТАЦИИ





                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти
Наименование
организации здравоохранения
___ __________ 20__ N ____
Я, ________________________________________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество (если такое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
контактные телефоны _______________________________________________________
заявляю  о  несогласии  на  забор органов и (или) тканей для трансплантации
после моей смерти.
Данные  сведения  могут  предоставляться  заинтересованным  государственным
органам   и  организациям  в  целях  осуществления  возложенных  на  них  в
соответствии с законодательством Республики Беларусь функций.
____________________     ___________________      _________________________
       (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)
Я, ________________________________________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество (если такое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
являюсь ___________________________________________________________________
          (супруг (супруга), близкий родственник, законный представитель)
и заявляю  о  несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации
после смерти у ____________________________________________________________
                                (фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
                      отчество (если таковое имеется)
проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу ______________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
Данные  сведения  могут  предоставляться  заинтересованным  государственным
органам   и  организациям  в  целях  осуществления  возложенных  на  них  в
соответствии с законодательством Республики Беларусь функций.
____________________     ___________________      _________________________
       (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)



                Сведения о несогласии лица на эксплантацию
Наименование
организации здравоохранения
___ __________ 20__ N ____
1. Фамилия ________________________________________________________________
Собственное имя ___________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
серия ____ номер ___________ дата и место выдачи __________________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
5. Место проживания (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата написания заявления в организацию здравоохранения _________________
___________________________________________________________________________
7. Иные сведения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________   ___________   _________________________
   (должность уполномоченного        (подпись)       (фамилия, инициалы)
лица организации здравоохранения)



          Сведения о пациенте, которому выполнена трансплантация
                      органа (органов) и (или) тканей
Наименование
организации здравоохранения
___ _____________ 20__ N _______
1. Фамилия ________________________________________________________________
Собственное имя ___________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
серия ____ номер ___________ дата и место выдачи __________________________
___________________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
5. Образование ____________________ профессия _____________________________
6. Место проживания (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Группа крови, резус-фактор _____________________________________________
8. Организация, в которой выполнена трансплантация ________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата   поступления   в   организацию  здравоохранения,  в  которой  была
осуществлена трансплантация _______________________________________________
10. Диагноз _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дата и название операции по трансплантации ____________________________
___________________________________________________________________________
12. Исход _________________________________________________________________
13. Иные сведения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________   __________   _________________________
    (должность уполномоченного        (подпись)      (фамилия, инициалы)
 лица организации здравоохранения)

Метки:

Похожие документы: