Соглашение о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства — члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства — члена Евразийского экономического сообщества





























За Правительство                                       За Правительство
Республики Беларусь                                    Республики Казахстан
        Подпись                                                Подпись
За Правительство                                       За Правительство
Кыргызской Республики                                  Российской Федерации
        Подпись                                                Подпись
За Правительство
Республики Таджикистан
        Подпись


Форма ______ Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель предприятия/работодатель)
_______________________________________
       (подпись, фамилия, имя)
"__" __________________________ 20__ г.
Место печати
                                 АКТ N ___
                    о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
                                          (число, месяц, год и время
___________________________________________________________________________
происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2.   Организация  (работодатель),  работником  которой  является  (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
              (наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая
___________________________________________________________________________
     принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая _____________________
                                                       (фамилии, инициалы,
___________________________________________________________________________
                         должности и место работы)
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при его наличии) __________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________
                                                                   (число
___________________________________________________________________________
                           полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________
                                        (число полных лет и месяцев)
5.  Сведения  о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный
инструктаж ________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по  профессии  или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ________________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                      (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" _____________________ 20__ г. по "__" ______________________ 20__ г.
                      (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
                                                   (число, месяц, год,
                                                     номер протокола)
6.  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
___________________________________________________________________________
      производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
___________________________________________________________________________
               в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
___________________________________________________________________________
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
                                        (краткое изложение обстоятельств,
___________________________________________________________________________
     предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий
___________________________________________________________________________
   пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие
___________________________________________________________________________
               сведения, установленные в ходе расследования)
7.1.  Характер  полученных  повреждений  и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
___________________________________________________________________________
7.2.  Нахождение  пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _________________________________________________________________
           (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________________
     с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
                          установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
                                          (фамилия, инициалы, адрес
___________________________________________________________________________
                 постоянного места жительства, N телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
                              (основная и сопутствующие причины несчастного
___________________________________________________________________________
    случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
___________________________________________________________________________
         нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда ____________________
                                                        (фамилии, инициалы,
___________________________________________________________________________
    должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных
___________________________________________________________________________
   нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих
___________________________________________________________________________
 ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
                    указанными в п. 8 настоящего акта)
Организация  (работодатель),   работниками  которой  являются  данные  лица
___________________________________________________________________________
                           (наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая __________________________________________
                                         (фамилии, инициалы, дата)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

Метки:

Похожие документы: