Об установлении форм документов в сфере медиации

Постановление Министерства юстиции Республики Беларусь от 17.01.2014 N 14






                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о государственной регистрации организации, обеспечивающей проведение
                 медиации, создаваемой в форме учреждения


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Наименование юридического лица:                                       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Дата и номер справки о согласовании наименования          │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Полное наименование на русском языке                      │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Сокращенное наименование на русском языке                 │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Полное наименование на белорусском языке                  │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Сокращенное наименование на белорусском языке             │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┬───────┤
│2. Способ создания:                                       │  Да  │  Нет  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2.1. вновь создаваемое                                    │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2.2. создание в результате реорганизации в форме          │      │       │
│выделения                                                 │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2.3. создание в результате реорганизации в форме          │      │       │
│разделения                                                │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2.4. создание в результате реорганизации в форме слияния  │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┴───────┤
│2.5. количество правопредшественников - указать           │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│по каждому правопредшественнику указать отдельно:                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│полное наименование юридических(ого) лиц(а) -             │              │
│правопредшественников(а) на русском языке                 │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│регистрационный номер                                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│3. Место нахождения юридического лица:                                   │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Почтовый индекс                                           │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Область                                                   │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Район                                                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Город                                                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Сельский Совет                                            │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Населенный пункт                                          │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование     │              │
│элемента улично-дорожной сети                             │              │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┼──────┬───────┤
│Номер дома                             │                  │Корпус│       │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────┼──────┴───────┤
│Вид (комната, офис и иное) и номер помещения              │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дополнение к адресу <*>                                   │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├───────────────────────────────┬───────┬──────────────────┬──────────────┤
│Код                            │       │Номер             │              │
├───────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────┤
│Код                            │       │Номер             │              │
├───────────────────────────────┴───────┴──────────────────┴──────────────┤
│4. Сведения о собственнике имущества юридического лица (заполняется      │
│соответствующий лист А или Б)                                            │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────┤
│5. Основной вид экономической          │Код ОКЭД          │ Наименование │
│деятельности <**>                      ├──────────────────┼──────────────┤
│                                       │                  │              │
├───────────────────────────────────────┴──────────────────┼──────┬───────┤
│6. Цели и предмет деятельности:                           │  Да  │  Нет  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│строительство и эксплуатация гаражей или автомобильных    │      │       │
│стоянок                                                   │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│социологические исследования                              │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│ведение коллективного садоводства                         │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│издательская деятельность                                 │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│работа с молодежью                                        │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│совместное домовладение                                   │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│просветительская деятельность                             │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│строительство жилых помещений и их дальнейшая             │      │       │
│эксплуатация                                              │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│информационно-исследовательская деятельность              │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│образовательная деятельность                              │      │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────┴───────┤
│иные (при наличии - указать)                              │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│7. Сведения о руководителе (ином лице, уполномоченном в соответствии     │
│с уставом действовать от имени организации) (заполняются, если такие     │
│сведения имеются):                                                       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│7.1. Фамилия                                              │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Собственное имя                                           │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Отчество (если таковое имеется)                           │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дата рождения                                             │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Место рождения                                            │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│7.2. Данные документа, удостоверяющего личность:                         │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на  │              │
│жительство и иное)                                        │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Серия (при наличии) и номер                               │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дата выдачи                                               │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Наименование государственного органа, выдавшего документ  │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Идентификационный номер (при наличии)                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Срок действия документа                                   │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│7.3. Место жительства <***>:                                             │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Наименование страны                                       │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Почтовый индекс                                           │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Область                                                   │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Район                                                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Город                                                     │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Сельский Совет                                            │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Населенный пункт                                          │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование     │              │
│элемента улично-дорожной сети                             │              │
├───────────────────────────────┬──────────────────────────┼──────┬───────┤
│Номер дома                     │                          │Корпус│       │
├───────────────────────────────┴──────────────────────────┼──────┴───────┤
│Вид (комната, квартира и иное) и номер помещения          │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├───────────────────────────────┬───────┬──────────────────┬──────┬───────┤
│Служебный                      │Код    │                  │Номер │       │
├───────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────┼───────┤
│Домашний                       │Код    │                  │Номер │       │
├───────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────┼───────┤
│Мобильная связь                │Код    │                  │Номер │       │
├───────────────────────────────┴───────┴──────────────────┼──────┴───────┤
│7.4. Наименование документа, подтверждающего полномочия:  │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дата и номер документа                                    │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дата начала полномочий                                    │              │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Дата окончания полномочий                                 │              │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Приложение:
___________________________________________________________________________
__________________   ______________________________________________________
 (подпись) <****>             (фамилия, собственное имя, отчество
                                 (если таковое имеется)) <*****>
__________________
      (дата)



┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Фамилия                                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Собственное имя                                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Отчество (если таковое имеется)                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Пол (мужской/женский) - указать                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Дата рождения                                                  │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Место рождения                                                 │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Данные документа, удостоверяющего личность:                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┤
│Вид документа, удостоверяющего личность                        │         │
│(паспорт, вид на жительство и иное)                            │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Серия (при наличии) и номер                                    │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Дата выдачи                                                    │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Наименование государственного органа, выдавшего документ       │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Идентификационный номер (при наличии)                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Срок действия документа                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│2. Место жительства:                                                     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┤
│Наименование страны                                            │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Почтовый индекс                                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Область                                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Район                                                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Город                                                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Сельский Совет                                                 │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Населенный пункт                                               │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента │         │
│улично-дорожной сети                                           │         │
├─────────────────────────────────────────────────────────┬─────┼──────┬──┤
│Номер дома                                               │     │Корпус│  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─────┼──────┴──┤
│Вид (квартира, комната, частный дом) и номер помещения         │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├─────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────┬──────┬──┤
│Служебный                                    │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────┼──────┼──┤
│Домашний                                     │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────┼──────┼──┤
│Мобильная связь                              │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┴─────┴──────┴──┤
│E-mail                                       │                           │
└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
    ___________________________________________________________________
      (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) <*>
                        ___________________________
                              (подпись) <**>
                              _______________
                                  (дата)



┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Полное наименование на русском языке                            │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Регистрационный или иной идентификационный номер (указать при   │        │
│наличии)                                                        │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│Место нахождения:                                                        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Наименование страны                                             │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Почтовый индекс                                                 │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Область                                                         │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Район                                                           │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Город                                                           │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Сельский Совет                                                  │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Населенный пункт                                                │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента  │        │
│улично-дорожной сети                                            │        │
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────┼──────┬─┤
│Номер дома                                          │           │Корпус│ │
├────────────────────────────────────────────────────┴───────────┼──────┴─┤
│Вид (комната, офис, квартира и иное) и номер помещения (для     │        │
│вида помещения "частный дом" не указывается)                    │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Дополнение к адресу <*>                                         │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───┬──────┬─┤
│Служебный                                           │Код    │   │Номер │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───┼──────┼─┤
│Мобильная связь                                     │Код    │   │Номер │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┴───┴──────┴─┤
│Электронный адрес (www, e-mail)                     │                    │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
   _____________________________________________________________________
     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) <**>
                        ___________________________
                              (подпись) <***>
                              _______________
                                  (дата)





                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о государственной регистрации изменений и (или) дополнений, внесенных в
 устав организации, обеспечивающей проведение медиации, созданной в форме
                                учреждения
Прошу произвести государственную регистрацию ______________________________
                                                   (изменений и (или)
                                                  дополнений - указать)
внесенных в устав _________________________________________________________
                           (полное наименование юридического лица)
зарегистрированного _______________________________________________________
                          (наименование регистрирующего органа, дата
___________________________________________________________________________
         государственной регистрации, номер решения (при наличии),
                          регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица ________________________________________
                                   (почтовый индекс, область, район, город,
___________________________________________________________________________
  населенный пункт, вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование
___________________________________________________________________________
   элемента улично-дорожной сети, дом, корпус, квартира, комната (офис),
                         дополнение к адресу <*>)
электронный адрес (www, e-mail) ___________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────────┐
│1. Характер внесенных изменений и (или) дополнений: │  Да   │    Нет     │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│1.1. в связи с изменением наименования:             │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┴────────────┤
│дата и номер справки о согласовании наименования    │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│полное наименование на русском языке                │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│сокращенное наименование на русском языке           │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│полное наименование на белорусском языке            │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│сокращенное наименование на белорусском языке       │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┬────────────┤
│1.2. в связи с реорганизацией:                      │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│в форме преобразования                              │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│в форме присоединения                               │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│в форме выделения                                   │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┴────────────┤
│регистрационный номер и полное наименование на      │                    │
│русском языке присоединяемого юридического лица <**>│                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│регистрационный номер (при наличии) и полное        │                    │
│наименование на русском языке создаваемого          │                    │
│(созданного) в результате выделения юридического    │                    │
│лица <**>                                           │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┬────────────┤
│1.3. в связи с созданием обособленных подразделений │       │            │
│(представительств, филиалов) <***>                  │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│1.4. в связи с ликвидацией обособленных             │       │            │
│подразделений (представительств, филиалов) <***>    │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│1.5. в связи со сменой собственника имущества       │       │            │
│организации <****>                                  │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│1.6. в связи с изменением законодательства,         │       │            │
│в соответствии с которым требуется внесение         │       │            │
│изменений и (или) дополнений                        │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│1.7. в связи с другими фактическими                 │       │            │
│обстоятельствами, содержащимися в уставе            │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┴────────────┤
│Характер фактических обстоятельств, содержащихся    │                    │
│в уставе, - указать                                 │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼───────┬────────────┤
│2. Информирую, что основным видом экономической     │  Код  │Наименование│
│деятельности <*****> является:                      │ ОКЭД  │            │
│                                                    ├───────┼────────────┤
│                                                    │       │            │
├────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────────┤
│3. Сведения о руководителе (ином лице, уполномоченном в соответствии     │
│с уставом действовать от имени организации):                             │
├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│3.1. Фамилия                                        │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Собственное имя                                     │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Отчество (если таковое имеется)                     │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Дата рождения                                       │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Место рождения                                      │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│3.2. Данные документа, удостоверяющего личность:                         │
├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт,   │                    │
│вид на жительство и иное)                           │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Серия (при наличии) и номер                         │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Дата выдачи                                         │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Наименование государственного органа, выдавшего     │                    │
│документ                                            │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Идентификационный номер (при наличии)               │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Срок действия документа                             │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│3.3. Место жительства <******>:                                          │
├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Наименование страны                                 │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Почтовый индекс                                     │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Область                                             │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Район                                               │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Город                                               │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Сельский Совет                                      │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Населенный пункт                                    │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и            │                    │
│наименование элемента улично-дорожной сети          │                    │
├────────────────────────────────────┬───────────────┼───────┬────────────┤
│Номер дома                          │               │Корпус │            │
├────────────────────────────────────┴───────────────┼───────┴────────────┤
│Вид (комната, квартира и иное) и номер помещения    │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├────────────────────────────────────┬──────────┬────┬───────┬────────────┤
│Служебный                           │Код       │    │Номер  │            │
├────────────────────────────────────┼──────────┼────┼───────┼────────────┤
│Домашний                            │Код       │    │Номер  │            │
├────────────────────────────────────┼──────────┼────┼───────┼────────────┤
│Мобильная связь                     │Код       │    │Номер  │            │
├────────────────────────────────────┴──────────┴────┼───────┴────────────┤
│3.4. Наименование документа, подтверждающего        │                    │
│полномочия:                                         │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Дата и номер документа                              │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Дата начала полномочий                              │                    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Дата окончания полномочий                           │                    │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
  _______________________________________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) <*******>
                        ___________________________
                           (подпись) <********>
                              _______________
                                  (дата)



┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Фамилия                                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Собственное имя                                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Отчество (если таковое имеется)                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Пол (мужской/женский) - указать                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Дата рождения                                                  │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Место рождения                                                 │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Данные документа, удостоверяющего личность:                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┤
│Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид          │         │
│на жительство и иное)                                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Серия (при наличии) и номер                                    │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Дата выдачи                                                    │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Наименование государственного органа, выдавшего документ       │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Идентификационный номер (при наличии)                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Срок действия документа                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│2. Место жительства:                                                     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┤
│Наименование страны                                            │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Почтовый индекс                                                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Область                                                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Район                                                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Город                                                          │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Сельский Совет                                                 │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Населенный пункт                                               │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента │         │
│улично-дорожной сети                                           │         │
├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────┼──────┬──┤
│Номер дома                                   │                 │Корпус│  │
├─────────────────────────────────────────────┴─────────────────┼──────┴──┤
│Вид (квартира, комната, частный дом) и номер помещения         │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├─────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────┬──────┬──┤
│Служебный                                    │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────┼──────┼──┤
│Домашний                                     │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────┼──────┼──┤
│Мобильная связь                              │Код        │     │Номер │  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────┴─────┴──────┴──┤
│E-mail                                       │                           │
└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
    ___________________________________________________________________
      (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) <*>
                        ___________________________
                              (подпись) <**>
                            ___________________
                                  (дата)



┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Полное наименование на русском языке                            │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Регистрационный или иной идентификационный номер (указать при   │        │
│наличии)                                                        │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│Место нахождения:                                                        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Наименование страны                                             │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Почтовый индекс                                                 │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Область                                                         │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Район                                                           │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Город                                                           │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Сельский Совет                                                  │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Населенный пункт                                                │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента  │        │
│улично-дорожной сети                                            │        │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────┼──────┬─┤
│Номер дома                                     │                │Корпус│ │
├───────────────────────────────────────────────┴────────────────┼──────┴─┤
│Вид (комната, офис, квартира и иное) и номер помещения (для     │        │
│вида помещения "частный дом" не указывается)                    │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Дополнение к адресу <*>                                         │        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│Контактные телефоны:                                                     │
├───────────────────────────────────────────────┬──────────┬─────┬──────┬─┤
│Служебный                                      │Код       │     │Номер │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────┼─────┼──────┼─┤
│Мобильная связь                                │Код       │     │Номер │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────┴─────┴──────┴─┤
│Электронный адрес                              │                         │
│(www, e-mail)                                  │                         │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
   ____________________________________________________________________
     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) <**>
                        __________________________
                              (подпись) <***>
                             _________________
                                  (дата)





                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о ликвидации организации, обеспечивающей проведение медиации, созданной в
                             форме учреждения
     Прошу  (просим)  внести  сведения  в  Единый  государственный  регистр
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей о том, что ______________
                                                                 (полное
___________________________________________________________________________
                      наименование юридического лица)
регистрационный номер ___________________ находится в процессе ликвидации в
соответствии с протоколом (решением) от _________________ N _______________
Сведения о составе ликвидационной комиссии:
Председатель ликвидационной комиссии <*>
___________________________________________________________________________
Члены ликвидационной комиссии <*>:
___________________________________________________________________________
Местонахождение ликвидационной комиссии:
___________________________________________________________________________
либо
Сведения о ликвидаторе <**>:
___________________________________________________________________________
Местонахождение ликвидатора:
___________________________________________________________________________
Ликвидация  будет  проведена  в соответствии с законодательством Республики
Беларусь в срок до _________________________ (указывается конкретная дата).
Председатель ликвидационной комиссии
(ликвидатор)
_______________________              ______________________________________
      (подпись)                               (инициалы, фамилия)
       М.П. <***>
Члены ликвидационной комиссии:
_______________________              ______________________________________
      (подпись)                               (инициалы, фамилия)
_______________________              ______________________________________
_______________________
       (дата)




                                  _________________________________________
                                       (наименование главного управления
                                   юстиции областного (Минского городского)
                                           исполнительного комитета)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о постановке на учет обособленного подразделения юридического лица,
                    обеспечивающего проведение медиации
     Прошу  поставить  на  учет  обособленное подразделение, обеспечивающее
проведение медиации ______________________________________________________,
                           (наименование обособленного подразделения)
созданное в ______________________________________________________________,
                          (наименование юридического лица)
зарегистрированном _______________________________________________________,
                            (наименование регистрирующего органа)
регистрационный  номер  в Едином государственном регистре юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей __________________________________________.
Решение о создании ________________________________________________________
                          (наименование обособленного подразделения)
принято ___________________________________________________________________
             (наименование органа юридического лица, принявшего решение
___________________________________________________________________________
   о создании обособленного подразделения, дата принятия этого решения)
О результатах рассмотрения документов просим сообщить по адресу:
___________________________________________________________________________
                 (указываются адрес и контактный телефон)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
              (указываются документы, представляемые в главное управление
___________________________________________________________________________
        юстиции областного Минского городского) управления юстиции)
Руководитель организации     _________________   __________________________
                                 (подпись)          (инициалы, фамилия)
___ _____________ 20__ г.
                                 М.П.



                                  ЖУРНАЛ
   учета юридических лиц, в которых созданы обособленные подразделения,
                    обеспечивающие проведение медиации
┌───┬─────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│   │         │    Полное    │             │             │             │             │             │
│   │         │ наименование │             │             │             │             │             │
│   │         │ юридического │             │             │             │             │             │
│   │         │   лица, в    │             │             │             │             │             │
│   │         │   котором    │    Место    │             │    Дата     │Дата принятия│             │
│   │Регистра-│   создано    │ нахождения  │Наименование │постановки на│   решения   │Дата снятия с│
│ N │ ционный │ обособленное │юридического │обособленного│    учет     │о прекращении│    учета    │
│п/п│  номер  │подразделение,│    лица,    │подразделения│обособленного│деятельности │обособленного│
│   │         │обеспечивающее│обособленного│             │подразделения│обособленного│подразделения│
│   │         │  проведение  │подразделения│             │             │подразделения│             │
│   │         │   медиации   │             │             │             │             │             │
│   │         │   (далее -   │             │             │             │             │             │
│   │         │ обособленное │             │             │             │             │             │
│   │         │подразделение)│             │             │             │             │             │
├───┼─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ 1 │    2    │      3       │      4      │      5      │      6      │      7      │      8      │
├───┼─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│   │         │              │             │             │             │             │             │

Метки:

Похожие документы: