Постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 06.06.2014 N 29
На основании части третьей пункта 343, части третьей пункта 415, части второй пункта 424, части третьей пункта 434, части второй пункта 467 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности", в редакции Указа Президента Республики Беларусь от 14 апреля 2014 г. N 165 и пункта 10 Положения о Министерстве финансов Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября 2001 г. N 1585 "Вопросы Министерства финансов Республики Беларусь", Министерство финансов Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Установить формы:
распоряжения о взыскании в бесспорном порядке сумм страховых выплат по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно приложению 1;
страхового полиса по обязательному страхованию гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 2;
заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 3;
акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 4;
бланка страхового свидетельства по обязательному страхованию гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов, согласно приложению 5;
заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов, согласно приложению 6;
бланка страхового свидетельства по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов согласно приложению 7;
заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов согласно приложению 8.
2. Признать утратившими силу:
постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 25 февраля 2002 г. N 25 "Об утверждении типовых форм страхового полиса, заявления, акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., N 37, 8/7878);
постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 28 февраля 2006 г. N 18 "О внесении дополнений и изменений в постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 25 февраля 2002 г. N 25" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 43, 8/14084);
пункты 6 и 10 постановления Министерства финансов Республики Беларусь от 6 сентября 2006 г. N 109 "О мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 161, 8/15030);
постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 23 октября 2007 г. N 151 "Об утверждении форм заявления, страхового полиса, акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности антикризисных управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве)" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 279, 8/17425);
пункт 8 постановления Министерства финансов Республики Беларусь от 20 июня 2008 г. N 104 "О внесении изменений и дополнений в некоторые постановления Министерства финансов Республики Беларусь по вопросам страхования" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., N 173, 8/19101).
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Первый заместитель Министра
|
В.В.Амарин
|
Приложение 1 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма
Штамп
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о взыскании в бесспорном порядке сумм страховых выплат по
обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
__ _________ 20__ г. N ____
1. На основании части третьей пункта 343 Положения о страховой
деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента
Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности"
(Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 143,
1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь,
19.04.2014, 1/14942), взыскать с __________________________________________
(фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) физического лица,
на счет в банке которого излишне перечислены денежные средства)
сумму страховых выплат по обязательному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний, излишне перечисленную после
наступления обстоятельств, влекущих прекращение указанных выплат.
2. В соответствии со статьей 207 Банковского кодекса Республики
Беларусь представить платежное требование на инкассо для взыскания денежных
средств в бесспорном порядке со счета получателя N __________________
в банке _______________________ код _______________________________________
(наименование банка)
в сумме ___________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
_______________________________________________________ белорусских рублей.
___________________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Приложение 2 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма 2 РП
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)
СТРАХОВЩИК
___________________________________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой организации, телефон
___________________________________________________________________________
(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)
___________________________________________________________________________
на право осуществления страховой деятельности)
___________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица или
___________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________________
и место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) (далее - договор обязательного страхования) на следующих условиях:
Объектом обязательного страхования являются не противоречащие законодательству имущественные интересы страхователя, связанные с риском его гражданской ответственности, которая может наступить по его вине вследствие причинения имущественного вреда должнику, кредиторам.
Страховым случаем является факт причинения имущественного вреда должнику, кредиторам (выгодоприобретателям) по вине временного (антикризисного) управляющего.
Страховая сумма _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Срок действия договора обязательного страхования 1 год:
с ___ ____________ 20___ г. по ___ ____________ 20___ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Договор обязательного страхования считается заключенным и вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Днем уплаты страхователем страхового взноса является день поступления денежных средств на текущий (расчетный) счет страховщика.
Подлежит уплате страховой взнос в сумме _______________________________
(сумма цифрами
___________________________________________________________________________
и прописью, белорусских рублей)
При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ___________
(указать
___________________________________________________________________________
кем)
в сумме ___________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Дата уплаты страхового взноса __________ платежный документ ___________
(вид
___________________________________________________________________________
и номер платежного документа)
Иные условия договора обязательного страхования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Договор обязательного страхования заключен __ _________ 20__ г.
С условиями договора обязательного
страхования гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих
в производстве по делу об экономической
несостоятельности (банкротстве) ознакомлен.
Страховщик Страхователь
________________ __________________ ________________ ___________________
(должность, (инициалы, (должность, (инициалы, фамилия)
подпись) фамилия) подпись)
М.П. М.П.
__________________________________ _____________________________________
(документ, подтверждающий (документ, подтверждающий
__________________________________ _____________________________________
полномочия представителя полномочия представителя
__________________________________ _____________________________________
страховщика, вид, номер, страхователя, вид, номер,
__________________________________ _____________________________________
дата, кем выдан) дата, кем выдан)
Приложение 3 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)
Страхователь
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица или
___________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место
___________________________________________________________________________
жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) (далее - договор обязательного страхования) на следующих условиях:
Страховая сумма _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Срок действия договора страхования 1 год:
с __ ____________ 20___ г. по __ ___________ 20___ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Приложения:
___________________________________________________________________________
Страхователь __________________________ _____________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,
___________________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
____ ___________________ 20 __ г.
(дата подачи заявления)
Приложение 4 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N _________
по обязательному страхованию гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)
__ _________ 20__ г. ________________________________
(место составления)
Страхователь
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица или
___________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________________
и место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
Страховой полис: серия ____ N _______ дата ________ выдан _____________
(наименование
___________________________________________________________________________
страховой организации)
Срок действия договора обязательного страхования 1 год:
с __ ______________ 20__ г. по __ ______________ 20__ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Страховая сумма _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Заявление о наступлении страхового случая подано __ _________20__ г.
Дата наступления страхового случая __ __________ 20__ г.
К заявлению о наступлении страхового случая прилагается копия судебного
постановления _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства, причины и последствия наступления страхового случая __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выгодоприобретатель ___________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________________
и место жительства физического лица, индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
выгодоприобретателя, вид, номер, дата, кем выдан)
Страховщик _____________________________ ___________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя страховщика,
___________________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
Приложение 5 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма 2 РП
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО серия _____ N _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью,
связанной с эксплуатацией отдельных объектов
СТРАХОВЩИК
___________________________________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой организации, телефон
___________________________________________________________________________
(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)
___________________________________________________________________________
на право осуществления страховой деятельности)
_______________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица или
___________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место
___________________________________________________________________________
жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов (далее - договор обязательного страхования), на следующих условиях:
Объектом обязательного страхования являются не противоречащие актам законодательства имущественные интересы страхователя, связанные с риском возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего при осуществлении страхователем деятельности, связанной с эксплуатацией отдельных объектов.
Страховым случаем является факт причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации техногенного характера при осуществлении страхователем деятельности, связанной с эксплуатацией отдельных объектов.
Договор обязательного страхования заключен в отношении объектов, указанных в перечне эксплуатируемых страхователем объектов, прилагаемом к настоящему страховому свидетельству.
Адрес расположения объекта (объектов) _________________________________
___________________________________________________________________________
Лимит ответственности по договору обязательного страхования ___________
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Срок действия договора обязательного страхования 1 год:
с __ ____________ 20__ г. по __ ____________ 20__ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Договор обязательного страхования вступает в силу со дня, следующего за днем уплаты страхователем страхового взноса (в случае уплаты страхового взноса в два этапа - со дня, следующего за днем уплаты первой части страхового взноса).
Днем уплаты страхователем страхового взноса считается день поступления страхового взноса (первой части страхового взноса) на текущий (расчетный) счет страховщика.
Страховой взнос уплачивается страхователем в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля по отношению к евро, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страхового взноса.
Подлежит уплате страховой взнос в сумме _____________________________
(сумма цифрами
___________________________________________________________________________
и прописью, евро)
Порядок уплаты страхового взноса ______________________________________
(единовременно / в два этапа)
При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ___________
(указать
___________________________________________________________________________
кем)
в сумме ___________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Дата уплаты страхового взноса ______________ платежный документ _______
(вид
___________________________________________________________________________
и номер платежного документа)
Вторая часть страхового взноса (при уплате страхового взноса в два
этапа) в размере __________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
должна быть уплачена не позднее ___ _________________20___г.
(число, месяц, год)
При неуплате страхователем второй части страхового взноса в срок, установленный в настоящем страховом свидетельстве, действие договора обязательного страхования и обязательств страховщика по нему прекращается, за исключением случаев, когда обязательства страховщика по выплате страхового возмещения возникли до прекращения действия настоящего договора обязательного страхования.
Иные условия договора обязательного страхования: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Договор обязательного страхования заключен __ __________ 20__ г.
С условиями обязательного страхования
гражданской ответственности юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей
за вред, причиненный деятельностью,
связанной с эксплуатацией отдельных
объектов, ознакомлен.
Страховщик Страхователь
_________________ _________________ _________________ __________________
(должность, (инициалы, (должность, (инициалы,
подпись) фамилия) подпись) фамилия)
М.П. М.П.
____________________________________ _____________________________________
(документ, подтверждающий (документ, подтверждающий
____________________________________ _____________________________________
полномочия представителя полномочия представителя
____________________________________ _____________________________________
страховщика, вид, номер, страхователя, вид, номер,
____________________________________ _____________________________________
дата, кем выдан) дата, кем выдан)
Приложение 6 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный
деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов
Страхователь
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
и место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов (далее - договор обязательного страхования), на следующих условиях:
Срок действия договора обязательного страхования 1 год.
Порядок уплаты страхового взноса ______________________________________
(единовременно / в два этапа)
Приложения:
___________________________________________________________________________
Страхователь __________________________ __________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,
___________________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
____ ______________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
Приложение 7 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма 2 РП
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО серия _____ N _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности
перевозчика при перевозке опасных грузов
СТРАХОВЩИК
___________________________________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой организации, телефон
___________________________________________________________________________
(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)
___________________________________________________________________________
на право осуществления страховой деятельности)
___________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика - юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место
___________________________________________________________________________
жительства перевозчика - индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530 "О страховой деятельности" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., N 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов (далее - договор обязательного страхования) на следующих условиях:
Объект обязательного страхования - не противоречащие законодательству имущественные интересы страхователя, связанные с риском его гражданской ответственности, которая может наступить вследствие вреда, причиненного жизни, здоровью и (или) имуществу физических лиц (за исключением вреда, причиненного жизни, здоровью и (или) имуществу работников страхователя при исполнении ими трудовых (служебных, должностных) обязанностей, договорных обязательств) или имуществу юридических лиц в результате аварии при осуществлении страхователем перевозки опасных грузов.
Страховой случай - факт причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего в результате аварии, произошедшей при осуществлении страхователем перевозки опасных грузов в период действия договора страхования, в связи с которым у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.
Договор обязательного страхования действует на территории Республики Беларусь.
Срок действия договора обязательного страхования 1 год:
с ___ ______________ 20___ г. по ___ _____________ 20___ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Лимит ответственности: 75 000 (семьдесят пять тысяч) евро по каждому транспортному средству.
Договор обязательного страхования действует в отношении транспортных средств, указанных в перечне транспортных средств, прилагаемом к настоящему страховому свидетельству.
Подлежит уплате страховой взнос в сумме _______________________________
(сумма цифрами
___________________________________________________________________________
и прописью, евро)
Страховой взнос уплачивается в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля по отношению к евро, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страхового взноса.
Порядок уплаты страхового взноса ______________________________________
(единовременно / в два этапа)
При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ___________
(указать
___________________________________________________________________________
кем)
в сумме ___________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)
Дата уплаты страхового взноса _____________ платежный документ
___________________________________________________________________________
(вид и номер платежного документа)
Вторая часть страхового взноса (при уплате страхового взноса в два
этапа) в размере __________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
должна быть уплачена не позднее ___ _________________ 20__ г.
(число, месяц, год)
При неуплате страхователем второй части страхового взноса в срок, установленный в настоящем страховом свидетельстве, действие договора обязательного страхования и обязательств страховщика по нему прекращается, за исключением случаев, когда обязательства страховщика по выплате страхового возмещения возникли до прекращения действия настоящего договора обязательного страхования.
Иные условия договора обязательного страхования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________
(дата заключения договора
обязательного страхования)
С условиями обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика
при перевозке опасных грузов ознакомлен.
Страховщик Страхователь
_________________ _________________ __________________ _________________
(должность, (инициалы, (должность, (инициалы,
подпись) фамилия) подпись) фамилия)
М.П. М.П.
____________________________________ _____________________________________
(документ, подтверждающий (документ, подтверждающий
____________________________________ _____________________________________
полномочия представителя полномочия представителя
____________________________________ _____________________________________
страховщика, вид, номер, страхователя, вид, номер,
____________________________________ _____________________________________
дата, кем выдан) дата, кем выдан)
Приложение 8 к постановлению Министерства финансов Республики Беларусь 06.06.2014 N 29
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика при перевозке опасных грузов
Страхователь
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика - юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место
___________________________________________________________________________
жительства перевозчика - индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет, УНП)
Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов (далее - договор обязательного страхования) на следующих условиях:
Срок действия договора обязательного страхования 1 год:
с __ _________________ 20__ г. по __ _______________ 20__ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Порядок уплаты страхового взноса ______________________________________
(единовременно / в два этапа)
Приложения:
___________________________________________________________________________
Страхователь ___________________________ __________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,
___________________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
___ _____________________ 20___ г.
(дата подачи заявления)
