Об установлении формы справки, выдаваемой на месте дорожно-транспортного происшествия потерпевшему и (или) владельцу транспортного средства — резиденту Республики Беларусь, заключившему договор комплексного внутреннего страхования, либо лицу, управлявшему транспортным средством потерпевшего и (или) владельца транспортного...

Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 09.06.2014 N 199



СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель
Министра финансов
Республики Беларусь
        В.В.Амарин
06.06.2014



                                 СПРАВКА,
выдаваемая на месте дорожно-транспортного происшествия потерпевшему и (или)
     владельцу транспортного средства - резиденту Республики Беларусь,
   заключившему договор комплексного внутреннего страхования, либо лицу,
    управлявшему транспортным средством потерпевшего и (или) владельца
   транспортного средства - резидента Республики Беларусь, заключившего
               договор комплексного внутреннего страхования
     Дана  в  том,  что  ___  ________________  20__  г.  в ____ ч ____ мин
                                                                      ┌─┬─┐
произошло  дорожно-транспортное происшествие (далее - ДТП) с участием │ │ │
                                                                      └─┴─┘
транспортных(ого) средств(а) (далее - ТС) в (на) __________________________
                                                        (место ДТП)
___________________________________________________________________________
                      (обстоятельства совершения ДТП)
1. Сведения о потерпевшем:
    ┌────┬─────┬────┬─────┬────┬────┬────┬─────┬────┬─────┬────┬─────┬────┐
1.1 │    │     │    │     │    │    │    │     │    │     │    │     │    │
    └────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
      (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) либо
┌────┬─────┬────┬─────┬────┬────┬────┬─────┬────┬─────┬────┬────┬────┬────┐
│    │     │    │     │    │    │    │     │    │     │    │    │    │    │
└────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┘
      наименование потерпевшего, место жительства (место пребывания)
1.2. Марка, модель ТС:
                                       ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
_________________ регистрационный знак │     │     │     │     │     │    │
                                       └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
Марка, модель прицепа (полуприцепа):
                                       ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
_________________ регистрационный знак │     │     │     │     │     │    │
                                       └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
1.3. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) ТС
_______ N ___, с __.__.20__ по __.__.20__ _________________________________
(серия)                  (срок действия)       (наименование страховой
                                                     организации)
Страховое  свидетельство  (страховой  полис,  страховой сертификат) прицепа
(полуприцепа)
_______ N ___, с __.__.20__ по __.__.20__ _________________________________
(серия)                 (срок действия)        (наименование страховой
                                                     организации)
1.4. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
                                  (характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
                     обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
1.5. Перевозимый груз, иное имущество _____________________________________
                                            (наименование и количество
___________________________________________________________________________
   перевозимого груза, иного имущества, если они были повреждены в ДТП,
___________________________________________________________________________
        характер их повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре)
1.6.  Сведения  о  телесных  повреждениях,  причиненных  потерпевшему в ДТП
___________________________________________________________________________
    (характер телесных повреждений со слов потерпевшего или медицинских
___________________________________________________________________________
      работников службы скорой медицинской помощи, если они находятся
                             на месте ДТП)
1.7. Водитель, управлявший ТС потерпевшего ________________________________
                                              (фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
   отчество (если таковое имеется), место жительства (место пребывания)
2. Сведения о причинителе вреда:
2.1. ______________________________________________________________________
          (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________________
                 лица, причинившего вред в результате ДТП)
2.2. ______________________________________________________________________
         (место жительства (место пребывания) лица, причинившего вред в
                              результате ДТП)
                                              ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬─┐
2.3. Водительское удостоверение _____________ │  │  │  │ │  │  │  │  │  │ │
                                (категории(й) └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴─┘
                                                (серия)        (номер)
___________________________________________________________________________
 (наименование органа, выдавшего водительское удостоверение, дата выдачи)
2.4. Марка, модель ТС:
                                       ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
_________________ регистрационный знак │     │     │     │     │     │    │
                                       └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
Марка, модель прицепа (полуприцепа):
                                       ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
_________________ регистрационный знак │     │     │     │     │     │    │
                                       └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
2.5. Владелец ТС __________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы физического лица либо наименование
___________________________________________________________________________
   юридического лица), адрес (указанный в свидетельстве о регистрации ТС
                 (техническом талоне,  техническом паспорте)
2.6. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) ТС
_______ N ________, с __.__.20__ по __.__.20__  ___________________________
(серия)                 (срок действия)           (наименование страховой
                                                        организации)
Страховое  свидетельство  (страховой  полис,  страховой сертификат) прицепа
(полуприцепа)
_______ N ________, с __.__.20__ по __.__.20__ ____________________________
(серия)                 (срок действия)           (наименование страховой
                                                        организации)
2.7. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
                                  (характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
                     обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
2.8.  Сведения о прохождении (об отказе от прохождения) освидетельствования
на  предмет  выявления  состояния алкогольного опьянения и (или) состояния,
вызванного  потреблением  наркотических  средств,  психотропных веществ, их
аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, либо об отсутствии
оснований для направления на освидетельствование __________________________
___________________________________________________________________________
2.9.  Нарушены  пункты  __________  Правил дорожного движения, утвержденных
Указом  Президента  Республики Беларусь от 28 ноября 2005 г. N 551 "О мерах
по повышению безопасности дорожного движения" (Национальный реестр правовых
актов  Республики  Беларусь,  2005  г.,  N  189,  1/6961), административная
ответственность   предусмотрена   частью  _______  статьи  _______  Кодекса
Республики Беларусь об административных правонарушениях.
2.10. Оставил место ДТП ___________
                         (да, нет)
2.11. С определением меня причинителем вреда согласен
______________________________                        _____________________
(подпись причинителя вреда)                            (инициалы, фамилия)
____________________________________________
(должность сотрудника, заполнившего справку)
_______________________________________  ___________  _____________________
  (наименование органа внутренних дел)    (подпись)    (инициалы, фамилия)
                                           М.П.

Метки:

Похожие документы: