Об организации расследования случаев серьезных побочных реакций на профилактические прививки

Приказ комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 12.08.2014 N 516/116-С




















































СОСТАВ ГОРОДСКОЙ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ СЛУЧАЕВ СЕРЬЕЗНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПРИВИВКУ





                          Внеочередная информация
                       о серьезной побочной реакции
                              после прививки
     1. Диагноз: __________________________________________________________
     2. Основные проявления: ______________________________________________
     3. Какой препарат введен: ____________. Дата введения: _______________
     4. Время и дата появления основных клинических симптомов: ____________
     5. Кем проведена прививка  (должность, Ф.И.О.):   ФИО, должность, стаж
работы  в  прививочном  кабинете,  удостоверение  о прохождении специальной
подготовки по технике и методике проведения пробы Манту и вакцинации против
туберкулеза N от (инструктаж проведен ФИО).
     6. Изготовитель вакцины: производитель, город.
     7. Серия. Срок годности:
     8. ЛПО, где проведена прививка: УЗ
     9. Дата обращения в ЛПО: все обращения в учреждения здравоохранения с
момента заболевания (жалобы и объективный статус)
     10. Установленный диагноз:
     11. Дата установления диагноза:
     12. Ф.И.О.:
     13. Пол:
     14. Дата рождения:
     15. Адрес места жительства:
     16. Где работает (учится): например, неорганизованный ребенок.
     17. Дата госпитализации:
     18. Диагноз при госпитализации:
     19. Дополнительные сведения:  Указывается  преморбидный  фон. Диагноз
при рождении и перед прививкой.
     20. Информацию передал (должность, фамилия, телефон):
     21. Дата извещения:


                                    АКТ
  расследования случая серьезной побочной реакции у пациента, получившего
                         профилактическую прививку




Метки:

Похожие документы: